Kardiologi på akutmottagningen
Denna artikel sammanfattar det webinar jag nyligen höll om Kardiologi på akutmottagningen. Du kan se webinaret inspelat när det passar dig. Till webinaret Kardiologi på akutmottagningen.
Som smådjursveterinär är det vanligt att stöta på djur med kardiologisk sjukdom på akutmottagningen. Dessa patienter behöver snabb diagnos och behandling för att stabiliseras. Den här texten sammanfattar tre viktiga kardiologiska akuttillstånd.
Vänstersidig hjärtsvikt
Hjärtsvikt är ett slutresultat av allvarlig hjärtsjukdom. Oavsett om den bakomliggande hjärtsjukdomen ffa ger en huvudsaklig diastolisk eller systolisk dysfunktion så leder den slutligen till en nedsatt slagvolym och en försämrad perifer perfusion. Detta detekteras i njurarna som aktiverar RAAS. Dessutom initierar baroreceptorer vasokonstriktion som tillsammans med RAAS ökar det hydrostatiska trycket. På sikt kan detta leda till lungödem (eller ascites om problemen är högersidiga).
Symtomen vid vänstersidig hjärtsvikt kan vara alltifrån milda till grava. Vid vänstersidig hjärtsvikt ses ofta takypné och dyspné samt takykardi. Eventuellt kan en arytmi auskulteras och i vissa fall presenterar patienten med svaghetssymtom och synkope kan vara en del av anamnesen. Vid biventrikulär svikt kan ascites eller pleural effusion ses. Hosta är inte symtom på hjärtsjukdom hos katt och inte på hjärtsvikt hos hund.
Katter, och i mycket ovanliga fall, hundar kan presentera i kardiogen shock som kännetecknas av hypotension, hypotermi och bradykardi.
För att diagnosticeras hjärtsvikt underlättar en utförlig anamnes och en noggrann klinisk undersökning. Röntgenundersökning av thorax är dock gold- standard. Vid hjärtsvikt är ofta (förutom i vissa fall hos katter) hjärtat förstorat, venerna stasade och där ses förtätningar i lungorna.
POCUS (point of care ultrasound) är ett användbart diagnostiskt hjälpmedel då en patient kan undersökas i tex. en syrgaskuvös. Vid POCUS bedöms bla. lungorna och om ett flertal B-lines påvisas antyder detta en ökad mängd vätska i lungorna (figur 1). POCUS används även för att göra en snabb bedömning av storleken på vänster förmak. Vänster förmak har, i högersidig parasternal tvärsnittsprojektion, ungefär samma storlek som aorta (figur 2). Om vänster förmak är normalstort är det osannolikt att patienten lider av vänstersidig hjärtsvikt.
Figur 1. B-lines som indikerar att det finns vätska i lungorna.
Figur 2. Vänster förmak (LA) ska vara ungefär lika stort som aorta (Ao) i tvärsnitt över hjärtbasen.
Ett annat diagnostiskt hjälpmedel är ett snap-test för NTproBNP hos katt. Om detta test visar onormalt så innebär det att koncentrationen av NTproBNP är över 150 pmol/l och det är då mer troligt att kattens dyspné orsakas av hjärtsjukdom och hjärtsvikt.
En patient med hjärtsvikt får inte utsättas för stress och alla stressande undersökningar måste därför skjutas upp tills patienten har stabiliserats. Syrgas är viktigt då kroppens respons på hypoxemi är vasokonstriktion i lungorna. Syrgas kan administreras på olika sätt men oftast i en kuvös, Snyder, via grimma eller ett högflödessystem.
Lätt sedering och anxiolytika är också viktigt och i många fall används tex. butorfanol för detta ändamål.
Vätskedrivande är helt avgörande vid hjärtsvikt. Oftast används furosemid och dosen och doseringsintervallet beror på sviktens allvarlighetsgrad och terapisvar. Ett annat loopdiuretikum är torasemid som är väsentligt mer potent är furosemid (vilket kräver dosjustering) och ges en gång per dag som regel.
De flesta hundar bör även behandlas med pimobendan (vid MMVD och DCM). Katter i kardiogen svikt behandlas också med pimobendan på grund av dess positiva inotropa effekt.
Perikardiell effusion
Perikardiell effusion orsakas oftast av förvärvade orsaker som idiopatisk perikardiell effusion, neoplasi eller hjärtsvikt hos katt.
Idiopatisk perikardiell effusion ses hos medelålders hanar av större raser och frekvent ses ett långsamt förlopp där perikardsäcken sakta fylls med vätska. Detta resulterar i en mer kronisk hjärttamponad och högersidig hjärtsvikt.
De vanligaste tumörformerna som ses i anslutning till hjärtat är hemangiosarkom och hjärtbastumörer. I vissa fall ses även mesotheliom och lymfom (hos katt).
Vid perikardiell effusion ses symtom som svaga hjärtljud, takykardi, svag puls, pulsus paradoxus, stasade jugularvener, bleka slemhinnor och hypotension. Ibland ses ascites.
Diagnosen ställs framför allt med hjälp av ekokardiografi. Ibland kan då även en neoplastisk förändring ses i anslutning till hjärtat.
Figur 3. Ekokardiografi höger parasternal longitudinell projektion. En tydlig vätskespalt i perikardsäcken kan ses.
Perikardiell effusion behandlas genom att tömma perikardsäcken. Dessa patienter är inte hypervolemiska och ska därför inte behandlas med vätskedrivande.
Prognosen varierar beroende på underliggande patologi. Vid konstaterad neoplasi och lungmetastaser är överlevnaden mycket kort. Vid idiopatisk perikardiell effusion kan prognosen vara betydligt bättre, men ofta krävs kirurgi för att ta bort delar av perikardsäcken.
Felin arteriell tromboembolism/FATE
Ca 10% av katter med kardiomyopati drabbas av FATE. Bakgrunden till detta tillstånd är en kombination av blodstas och nedsatt flödeshastighet i ett dilaterat förmak (sekundärt till allvarlig primär kardiomyopati), endotelskada samt hyperkoagulabilitet. Dessa faktorer kan ge upphov till att en tromb bildas i vänster aurikel eller förmak. Denna tromb kan släppa och fastna distalt i kroppen vilket kan ge upphov till typiska kliniska symtom.
De kliniska fynd som kan förväntas hos en katt med FATE är perakut och grav smärta, pares eller paralys av ett eller flera ben samt blekhet eller cyanos, avsaknad av puls och nedsatt temperatur i det/de affekterade ben(en).
FATE har ofta ett dramatiskt förlopp och generellt en dålig prognos då den bakomliggande hjärtsjukdomen alltid är grav och återfall vanligt. Specifika dåliga prognostiska fynd är samtidigt hjärtsvikt, systemisk hypotension, bradykardi, recidiv och bilateralt paralys eller pares (vilket ses hos ca 80% av de drabbade katterna).
FATE diagnosticeras på ett enkelt sätt på akutmottagningen med hjälp av de ovan beskrivna karakteristiska fynden i kombination med cTnI, ultraljud, försök att hitta arteriellt blodflöde i påverkade ben samt kontroll av blödning vid klipp i påverkat bens pulpa. Det finns mer avancerade diagnostiska metoder men dessa är inte tillämpningsbara i det akuta skedet.
Ur ett djurskyddsperspektiv är det viktigt att diskutera avlivning med ägarna till en katt med FATE. Om djurägarna vill gå vidare med behandlingen och om ansvarig veterinär bedömer att det är acceptabelt ur ett medicinskt perspektiv så kan medicinsk behandling prövas. Syftet med behandlingen är inte att lösa upp den befintliga tromben utan att förhindra ytterligare trombbildning. Då FATE är ytterst smärtsamt är adekvat smärtlindring med tex. metadon och fentanyl viktigt. Katten behöver ofta syrgas och kan behöva behandlas för samtidig hjärtsvikt med vätskedrivande.
Oftast kombineras klopidogrel (trombocytaggregationshämmare) med rivaroxaban (faktor Xa-hämmare).
Prognosen vid FATE är helt beroende av hur stor tromben är och var den har fastnat. De katter som inte har fullständigt ockluderade kärl har en bättre prognos.
Jag höll nyligen ett webinar tillsammans med Vetgig om Kardiologi på akutmottagningen. Du kan se webinaret inspelat när det passar dig.
Till webinaret Kardiologi på akutmottagningen.
