Klinisk undersökning av en patient med misstänkt hjärtsjukdom
Denna artikel sammanfattar det webinar jag nyligen höll om klinisk undersökning av en patient med misstänkt hjärtsjukdom inklusive biomarkörer. Du kan se webinaret inspelat när det passar dig. Till webinaret: Klinisk undersökning av en patient med misstänkt hjärtsjukdom.
Hjärtsjukdom är en av de vanligaste orsakerna till mortalitet hos både hund och katt. I många fall kan vi förlänga livet eller förebygga hjärtrelaterad död varför det är viktigt att tidigt upptäcka tecken på hjärtsjukdom.
Anamnes
Anamnesen är som alltid viktigt och det är avgörande att lyssna på djurägaren. Förutom de vanliga anamnestiska frågorna som bör ställas oavsett besöksorsak så finns det vissa anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som är extra relevanta när det handlar om utredning av misstänkt hjärtsjukdom.
Ett av dessa är dyspné dvs. andnöd. Dyspné kan vara expiratorisk eller inspiratorisk. Ett bra verktyg för att avgöra tecken på tidig eller lindrig dyspné hemma är att räkna sleeping eller resting respiratory rate (SRR/RRR). Denna ska ligga under 30 andetag per minut och om den är stigande eller ligger stadigt över 30 bör detta uppmärksammas och utredas vidare.
Ett annat av dessa fynd är hosta. Studier har visat att hosta är direkt relaterad till storleken på vänster förmak. Det är således inte ett tecken på vänstersidig hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt och samtidig hosta ses alltid dyspné.
Ytterligare kliniska fynd som bör uppmärksammas extra är orolig sömn och svaghetssymtom. Djur med hjärtsjukdom och dekompensering kan sova oroligt. De kan vara rastlösa, hosta under sömn och utveckla ortopné (dyspné när djuret ligger ner). De kan även visa tecken på svaghet och motionsintolerans och även kollaps.
Andra viktiga anamnestiska och kliniska fynd som är viktigt vid utredning av misstänkt hjärtsjukdom är ascites, cyanos, viktnedgång och pares/paralys.
Klinisk undersökning
Den kliniska undersökningen av en patient med misstänkt hjärtsjukdom bör inledas med att observera patientens beteende på rummet. Nästa steg kan vara att titta på slemhinnorna och undersöka patientens puls.
I normala fall ses en puls i v. jugularis som max sträcker sig 1/3 upp på halsen. Om denna är ökad eller om venen är stasad så indikerar detta ett förhöjt systemiskt venöst tryck tex. som ett resultat av högersidig hjärtsvikt.
Femoralartärens puls bör palperas vid samtidig auskultation av hjärtat. Pulsens karaktär kan ändras beroende på hjärtats rytm och funktion.
Auskultation av hjärtat är avgörande vid en klinisk undersökning. I normal fall hörs två hjärttoner, S1 och S2. Djuret bör auskulteras stående över samtliga puncta maxima (figur 1). Hos katt är det användbart att auskultera sternalt då de flesta blåsljud kan höras här. Hos valpar/kattungar är det extra viktigt att auskultera långt kranialt över hjärtbasen för att detektera blåsljud orsakade av kongenitala missbildningar.
Figur 1. Hjärtat ska auskulteras över samtliga puncta maxima
Vid auskultation ska eventuella blåsljud noteras, hjärtfrekvensen samt rytmen. Blåsljuds intensitet kan graderas som lindriga, måttliga eller kraftiga men även med hjälp av en skala 0-6 enligt figur 2.
Figur 2. Gradering av blåsljud enligt skala 0-6 utformad av Kvart och Häggström, 2002
Naturligtvis måste även luftvägarna auskulteras i samband med den kliniska undersökningen. Ett viktigt kliniskt fynd är sk. ”crackles” som indikerar att det finns slem och/eller vätska i lungorna vilket i kombination med dyspné kan indikera vänstersidig hjärtsvikt.
Biomarkörer
En biomarkör är en mätbar indikator av ett biologiskt tillstånd som kan användas för att följa utveckling av en sjukdom eller effekt av en behandling. Inom kardiologin används två biomarkörer, NTproBNP och troponin, frekvent.
NTproBNP syntetiseras av hjärtat som ett svar på subakuta eller kroniska förändringar som sker pga volymsöverbelastning och hypertrofi. NTproBNP är viktig i reglering av salt och vatten homeostas, blodtryck och antagoniserar RAAS vilket skyddar det kardiovaskulära systemet från volymsöverbelastning.
NTproBNP kan analyseras kvantitativt och finns även som ett SNAP-test för kvalitativa analyser.
Troponiner reglerar tillsammans med kalcium glidrörelsen mellan tjocka (myosin) och tunna (aktin) fibrer i muskelceller och därmed musklernas sammandragningsförmåga (figur 3). Troponin är därför ett läckageenzym från sarkomerer vid myokardiell nekros.
Troponin I, cTnI, används ofta vid analyser då koncentrationen snabbt stiger i plasma vid myokardiell skada och halveringstiden är kort. cTnI används lämpligast vid utredning av myokardit, myokardskada, arytmier, för att följa utveckling av myokardskada vid tex. ormbett eller GDV eller vid utredning av perikardiell effusion.
Figur 3. Troponin interagerar med myosin och aktin i muskelcellerna.
Denna artikel sammanfattar det webinar jag nyligen höll om klinisk undersökning av en patient med misstänkt hjärtsjukdom inklusive biomarkörer. Du kan se webinaret inspelat när det passar dig. Till webinaret: Klinisk undersökning av en patient med misstänkt hjärtsjukdom.
